Закон о медицинском страховании украина

Закон о медицинском страховании украина

Следует отличать медицинское страхование от страховой медицины. Медицинское страхование — это вид страхования, имеющее своим объектом имущественные интересы граждан, связанные со здоровьем застрахованного лица, оказанием медицинской помощи населению. Страховая медицина — метод финансирования здравоохранения. Она охватывает финансирование научных исследований, подготовку кадров, медицинское обслуживание граждан. Финансирование расходов осуществляется через систему медицинского страхования как составляющей страховой медицины.

Медицинское страхование — это особая организационная форма страховой деятельности, предусматривает социальную защиту интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование — это страхование на случай потери здоровья по любой причине. При медицинском страховании не предусматривается риск смерти или дожития до определенного возраста или до истечения срока действия договора. Поэтому оно относится к рисковым видам страхования.

Согласно Закону Украины «О страховании» предусмотрено осуществление медицинского страхования как в обязательной, так и добровольной формах . Однако обязательное медицинское страхование (ОМС) до сих пор не введено. В Украине в течение 1993 — 2001 г. разработано 4 законопроекта об обязательном медицинском страховании, но ни один из них не был принят как закон. В Российской Федерации аналогичный закон уже внедрены в жизнь.

Рассмотрим основные особенности обязательного медицинского страхования .

Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания

Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах:
· Всеобщности,
· Государственности,
· Некомерциолизации.

Принцип всеобщности заключается в том, то все граждане, независимо от статьи, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг.

Принцип государственности означает, что средства ОМС — это государственная собственность. Государство обеспечивает устойчивость системы ОМС и является непосредственным страхователем неработающей части населения.

Некоммерческий характер ОМС базируется на том, что его осуществление и прибыль — это несовместимые вещи. Прибыль от проведения ОМС является источником пополнения финансовых резервов основной деятельности медицинского страхования.

Для ОМС характерно, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех застрахованных.

ОМС охватывает практически все население, но оно удовлетворяет лишь основные первоочередные потребности и не может охватить весь объем рисков,

Организационная схема обязательного медицинского страхования может 4-х или 5-и элементной.

Согласно закону Украины «основы законодательства Украины об общеобязательном социальном страховании» все 5 видов страхований предусмотренных этим законом:

осуществляются на основании функционирования отдельных фондов, в том числе и Фонда обязательного медицинского страхования. Таким образом, участие страховщиков в этой схеме не предвидится, их роль будет выполнять Фонд. Приблизительная аналогичная схема ОМС действует в Польше.

К положительным сторонам этой схемы следует отнести создание единого мощного Фонда, который дает возможность предоставлять более достойную медицинскую помощь районам с повышенным показателям заболеваний. Отрицательная сторона — отсутствие конкуренции между государственными и частными медицинскими учреждениями, торможение развития частного сектора в медицине.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) осуществляется не только работодателями, но и государством. Этот вид страхования обеспечивает гражданам возможность получать за счет страховых резервов медицинскую и лекарственную помощь в определенных объемах и условиях.

Объект ОМС — имущественные интересы гражданина, семьи, а также группы (коллектива) и общества в целом, связанные со здоровьем застрахованного лица.

Цель — обеспечение этих интересов страховой защитой.

В некоторых странах бывшего Советского Союза — в Эстонии, России, Кыргызстане — приняты и несколько лет действуют законы об обязательном медицинском страховании.

Субъектами медицинского страхования являются страхователи, застрахованные, страховщики и медицинские учреждения.

Страхователями в системе обязательного медицинского страхования для работающего населения являются работодатели (предприятия,; учреждения, организации; крестьянские (фермерские) хозяйства, лица, осуществляющие индивидуальную трудовую деятельность, лица занимающиеся предпринимательством без образования юридического лица; граждане, имеющие частную практику в установленном порядке; граждане, использующие труд наемных работников в личном хозяйстве, для неработающего населения (детей, школьников, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, инвалидов, безработных, зарегистрированных в установленном порядке) — органы государственного управления, исполнительной власти, местные администрации .

Застрахованные — это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования.

Медицинские учреждения как субъекты обязательного медицинского страхования представляют собой те учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг по программам обязательного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие различные виды медицинской помощи). Лицензия — это государственное разрешение медицинском учреждении на осуществление им определенных видов деятельности

Страховым риском в медицинском страховании являются заболевания застрахованного лица.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в учреждения здравоохранения из перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховая сумма, размер страховых взносов, порядок их уплаты и процедура выплаты страховых сумм при обязательном медицинском страховании устанавливается законодательно.

Зарубежный опыт.
Страховая медицина за рубежом существует более 100 лет и бесплатное предоставление медицинской помощи ограничено рамками только малообеспеченных слоев населения.

Широкое распространение имеет платное здравоохранение. Из средств страхового фонда, который формируется за счет отчислений от доходов предприятия (частично — самих работников), находящийся в государственном управлении, производится возмещение определенного минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных работников.

В практике французских страховщиков используются коллективные и индивидуальные страховые договоры, по которым осуществляются более 80% всех выплат.

Внедрения ОМС в Украине требует решения целого круга вопросов: определение цены медицинских услуг в зависимости от формы и программы обслуживания, определение размера тарифов и порядка внесения страховых взносов разнообразными верстами населения, определения процедуры лицензирования медицинских учреждений и т.д.. Национальный опыт развития страховой медицины в Украине и мировой опыт говорит о необходимости ОМС. Следует отметить, что положительные процессы внедрения ОМС в Украине продолжаются, но имеют затяжной характер.

Медицинское страхование относится к одному из основных видов страхования.

Закон о медицинском страховании украина

Медицинское страхование: партнерство или противостояние

В 2016 г. наша страна отметит 25 лет провозглашения независимости. Из них 15 лет, принимая во внимание состояние медицинского обслуживания граждан, пишут и говорят о введении обязательного медицинского страхования. Проведено немало круглых столов, парламентских слушаний. Меняются руководители министерств и ведомств, принимаются программы и концепции реформирования отрасли, а воз и ныне там: ни качественного медицинского обслуживания, ни оборудования, ни внедрения новых технологий мы не видим. Кроме того, имеется статистика неудачного внедрения больничных касс, семейных врачей и неких экспериментов, которые проводились в ряде областей страны и не принесли желаемого результата или закончились ничем.

По словам первого заместителя генерального директора страховой компании Global Garant В. Дольника, все эти годы «страховой рынок предлагает государству свою партнерскую помощь: разрабатывают новые и новые законопроекты, участвуют в рабочих группах и парламентских слушаниях над созданием механизма финансирования системы здравоохранения из разных каналов – государство, обязательное и добровольное медицинское страхование, платные услуги (официально платные). Он поможет снять всевозможные ограничения (налоговые, законодательные) и препятствия, и даст возможность эффективно работать системе оказания медицинских услуг в нашей стране».

Пока государственные мужи собираются с мыслями, менеджеры страховых компаний создали мощную систему. Она объединила лечебные учреждения, фармацевтические производства, предприятия, застраховавшие своих сотрудников, а также граждан, поверивших страховщикам в надежде на качественную медицинскую помощь. Действует система страховой помощи ассистанс, разработаны протоколы профилактики и лечения заболеваний на ранних стадиях; лечебные заведения смогли произвести закупки новейшего медицинского диагностического оборудования.

С участием страхового рынка подготовлено 11 законопроектов. Последний из обсуждавшихся и зарегистрированных – проект Закона Украины «Об общеобязательном социальном медицинском страховании» № 2462а от 30.07.2015 г. По этому документу высказано много замечаний. По мнению экспертов Лиги страховых организаций Украины (ЛСОУ), законопроект носит локальный характер и не связан с действующей в Украине системой здравоохранения. В тексте законопроекта отсутствуют пути взаимодействия между всеми субъектами оказания медицинской помощи населению, не определены права и обязанности всех участников предложенной системы обязательного социального медицинского страхования. Законопроект не создает действенных механизмов гарантирования финансового обеспечения обязательного социального медицинского страхования. Непонятными, по тексту законопроекта, остаются механизмы администрирования и управления системой обязательного социального медицинского страхования, участия в нем страховщиков, профессиональных объединений пациентов и др.

Лига страховых организаций Украины, как профессиональное объединение страховщиков, предложила авторам законопроекта существенно его доработать с привлечением представителей страхового рынка и других заинтересованных сторон. Не поддержали этот законопроект и в Украинской федерации страхования (УФС). По словам генерального директора УФС Г. Третьяковой, «проект закона об общеобязательном медицинском страховании, который является почти тождественным предыдущим одиннадцати по счету, также ничего не будет решать ни в медицинской сфере, ни в системе ее финансирования».

2 ноября этого года состоялась еще одна рабочая встреча, инициированная К. Надутым (помощник консультанта народного депутата О. Мусия) и представителями Комитета ЛСОУ по вопросам медицинского страхования. В работе заседания приняли участие президент ЛСОУ А. Филонюк, председатель Комитета ЛСОУ по вопросам медицинского страхования Ю. Гришан, первый заместитель генерального директора страховой компании Global Garant В. Дольник, заместитель председателя правления АО «СК “Альфа Страхование”» Д. Рогова. Основная цель, которая, по словам помощника консультанта депутата, ставилась перед этой встречей, – заручиться поддержкой бизнеса. В чем же могли помочь страховщики?

Речь шла о необходимости внесения изменений в две статьи Конституции Украины (49 и 95), которые не позволяют медицине стать платной, об отсутствии государственных гарантий в здравоохранении и, самое главное, о возможностях инвестирования в эту отрасль, которая может принести многомиллиардную прибыль. Оказывается, некоторые западные компании и финансовые учреждения уже готовы зайти к нам с инвестициями и даже существует очередь.

Напомним тексты статей Конституции Украины:

ст. 49 «Каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование.

Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ.

Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. Вгосударственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена. Государство способствует развитиюлечебных учреждений всех форм собственности»;

ст. 95 «Бюджетная система Украины строится на принципах справедливого и непредвзятого распределенияобщественного богатства между гражданами и территориальными общинами».

По словам К. Надутого, объединив усилия комитета ВР и страховых объединений, можно решить вопрос о том, чтобы страховщики стали партнерами государственной системы здравоохранения: инвестировали в нее средства, и тем самым сделали свой бизнес безубыточным. А возможно, и прибыльным? Для этого необходимо поддержать законопроект «Про засади державної політики охорони здоров’я».

Итак, это двенадцатый законопроект. В. Дольник заметил, что страховой рынок каждые три года составляет новую концепцию. «Но у нас в стране нет ресурсной базы. Страховой рынок много раз предлагал ее создание. Пока система здравоохранения “сидит” на старой ресурсной базе – любое хорошее начинание это только перераспределение того, что есть». Имея огромный опыт работы в системе добровольного медицинского страхования (ДМС), В. Дольник сформулировал ряд основных проблем, с которыми сталкивается страховая компания. Прежде всего, это отношение медучреждения, его персонала к страхованию как таковому; отсутствие или наличие системы финансирования, созданной за счет налоговых поступлений от увеличения нагрузки на фонд оплаты труда путем создания еще одного монстра – государственного фонда обязательного медицинского страхования; завышенная стоимость медикаментов и услуг; а также откровенное хамство, навязывание ненужных дорогостоящих услуг и отсутствие профессионального роста специалистов отрасли.

«Дабы переломить эти тенденции, необходимо работать над созданием механизма финансирования системы здравоохранения из разных каналов – государство, обязательное и добровольное медицинское страхование, платные услуги (официально платные), который поможет снять всевозможные ограничения (налоговые, законодательные) и препятствия, и даст возможность эффективно работать системе оказания медицинских услуг в нашей стране. Если нет предприятия, а государство это тоже предприятие со своим менеджментом, как единого экономического целого – оно прекращает свое существование. Во всем должны превалировать экономические механизмы», – заключил В. Дольник.

Заметим, что в Решении от 26.12.2011 г. № 20-рп / 2 011 Конституционный Суд Украины отметил, что размерысоциальных выплат зависят от социально-экономических возможностей государства. Понятно, что, если ВВП не увеличивается, ни о каком повышении размеров социальных выплат речи не может быть.

Чего же сейчас ожидают от страхового рынка? Этот вопрос задал инициатору совещания председатель Комитета ЛСОУ по вопросам медицинского страхования Ю. Гришан не случайно. Каждый новый чиновник, приходя на свой пост, обращается к бизнесу с просьбой помочь материально. Так было всегда. В обмен предлагалось оправдать надежды бизнеса. Но вот что интересно, эти надежды страхового рынка прозрачны, описаны в концепциях, законопроектах. Государство перекладывает часть социальной напряженности на плечи бизнеса, который выступает партнером государства. «К сожалению, государство не слышит нас. Количество законопроектов не переходит в качество и нет видимого результата. А ведь есть выход из этой ситуации, который поможет начать сам процесс внедрения ДМС. Можно его начать на определенной территории, заручившись поддержкой территориальной общины, воспользовавшись опытом страховых компаний и средствами тех людей, которые способны обеспечить себе такую страховку, перейдя на цивилизованный механизм оплаты услуг, над предоставлением которых работают более 2 млн людей. Те компании, которые обладают большими объемами, смогут понизить тарифы. Большее количество людей смогут воспользоваться медстрахованием, не боясь, что отсутствие денег в кошельке в нужный момент приведет к осложнениям или опозданиям с лечением. Сегодня без такого сотрудничества этот законопроект не поймут ни люди, ни бизнес», – отметил Ю. Гришан.

В пояснительной записке к документу читаем: «Законопроект дает возможность достичь согласия всех политических сил относительно стратегических принципов и подходов к построению национальной модели здравоохранения, что обеспечит устойчивость и прогнозируемость развития здравоохранения, будет способствовать привлечению необходимых для этого технических и финансовых ресурсов». Не выстроить сильную, экономически выгодную и устойчивую систему здравоохранения, а достичь согласия политических сил. Мы стали забывать требования, выдвигавшиеся Революцией достоинства, – выстроить государство, в котором людям будет комфортно жить. Ю. Гришан на этой встрече обратил внимание на очень важный факт: «Закончился майдан, люди сели в кресла, а реформами заниматься не хотят. У нас в государстве большая проблема – это трагедия государственных управленцев, менеджеров. И в первую очередь это касается здравоохранения. Сегодня это министерство стало притчей во языцех. В свое время я обращал внимание чиновников на аналитический обзор, подготовленный по опыту организации программ американского здравоохранения. Но, к сожалению, ошибки не учтены: где создание условий для здоровой конкуренции, где контроль над качеством работы и деятельностью министерства, где контроль общественности, порядок раскрытия информации и т. д.».

Итак, нужен новый диалог для объединения всех сил, в том числе политических. Страховщики готовы. На 6 ноября был запланирован круглый стол Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения натему: «Об основах государственной политики здравоохранения». К сожалению, страховщики туда не приглашены. Кроме того, отсутствует взаимодействие с Комитетом по финансам и банкам, бюджетным комитетом и Министерством финансов. Государственное управление начинается с объединения представителей государственного управления и бизнеса, распределения уровней компетенции и степени ответственности за выполнение задания по внедрению государственной программы медицинского обязательного и добровольного медицинского страхования.

Татьяна Горенко

Здравоохранение Украины нуждается в кислородной подушке… обязательного медицинского страхования

В Украине сложилась критическая ситуация с финансированием здравоохранения. Это связано с различными причинами: переходом к рыночной экономике, развалом Советского Союза, экономическим и финансовым кризисом. По данным Министерства здравоохранения Украины, для обеспечения нормального функционирования системы здравоохранения необходимо около 13 млрд грн. В настоящее время средства, выделяемые из бюджета на финансирование отрасли, составляют 4,2 млрд грн. — около трети необходимой суммы. Высокая стоимость лекарственных препаратов и недостаточная доступность медицинской помощи населению приводят к тому, что пациенты обращаются к врачу, когда заболевание находится в запущеном состоянии, что в свою очередь приводит к усложнению лечения и его удорожанию.

В беседе с корреспондентом «Еженедельника АПТЕКА» о возможных путях решения этой важной проблемы рассказал начальник Управления медицинского страхования, новых медицинских технологий и эксплуатации медицинских учреждений Министерства здравоохранения Украины Василий Григорович.

Василий ГРИГОРОВИЧ

Начальник Управления медицинского страхования, новых медицинских технологий и эксплуатации медицинских учреждений Министерства здравоохранения Украины

— Введение системы обязательного медицинского страхования не являетяся панацеей. Это всего лишь один из каналов финансирования будущей системы здравоохранения. Другими источниками поступлений будут: бюджетное финансирование, добровольное медицинское страхование, оказание платных услуг населению, благотворительные взносы, и т. д.

Василий Романович, как сегодня обстоят дела с внебюджетным финансированием здравоохранения?

— Одним из основных источников внебюджетных средств для восполнения недостаточного финансирования здравоохранения некоторое время были платные медицинские услуги. Решением Конституционного суда (№ 15-рп/98 от 25 ноября 1998 г.) оказание платной медицинской помищи государственными и муниципальными лечебными учреждениями признано противоречащим Конституции. На сегодняшний день перечень платных услуг весьма ограничен. В 1999 г. поступления за оказание платных услуг населению составили 130 млн грн., или около 3% от бюджетного финансирования. При этом увеличивается объем услуг немедицинского характера, оказываемых учреждениями здравоохранения (обучение, аренда помещений и др.). В том же 1999 г. немедицинские услуги составляли 39% от всех услуг, оказанных медицинскими учреждениями.

Наибольшее количество платных медицинских услуг приходится на Республику Крым, Днепропетровскую, Донецкую области и г. Киев. Наименьшее — на Закарпатье, Львовскую и Полтавскую области. Другими словами, чем «беднее» регион, тем меньшее количество платных медицинских услуг оказывается населению.

Таким образом, в настоящее время обязательное медицинское страхование отсутствует, возможность оказания платных услуг ограничена, бюджет не выдерживает таких нагрузок, и это приводит к хроническому дефициту средств, выделяемых на здравоохранение.

— Насколько я понимаю, Министерство здравоохранения видит выход из создавшегося положения во внедрении системы обязательного медицинского страхования?

— Необходимость в этом уже давно назрела. От централизованной системы финансирования отказались Россия, Казахстан, Киргизия, страны Балтии, а также большинство государств Восточной Европы. В этих странах внедрены системы, основанные на страховании.

В Украине элементы системы страхования некоторые регионы пытаются внедрить самостоятельно. Так, например, Запорожская областная госадминистрация обратилась в Кабинет Министров и в Комитет Верховной Рады по вопросам охраны здоровья материнства и детства с просьбой разрешить проведение эксперимента по внедрению медицинского страхования населения. Министерство здравоохранения не возражает, однако соответствующий закон, нормативная база для проведения такого эксперимента отсутствуют. В ряде областей начали создавать больничные кассы, деятельность которых, к сожалению, тоже не закреплена законодательно. Первая такая касса открылась в Вознесенске Николаевской области, а сегодня подобные кассы работают в Смеле Черкасской области, Белозерском районе Херсонской области, г. Одессе. Они возникают там, где в этом заинтересовано руководство. В Вознесенске, например, открытию больничной кассы способствовал мэр города. Каждый понедельник собирается совет больничной кассы, выделяются деньги на лечение ее участников, проводятся тендеры по закупке лекарственных средств. Эксперты оценивают правильность и стоимость оказанной медицинской помощи. Интересно, что первыми участниками больничной кассы стали сами медицинские работники.

С учетом опыта, который уже имеют постсоветские государства, в Министерстве здравоохранения Украины разработан проект закона «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании».

— Проект закона не предусматривает регулирование добровольного медицинского страхования?

В 1996 г. Верховная Рада приняла закон «О страховании». Этот закон дает право на добровольное медицинское страхование, которое должны осуществлять страховые компании. Они должны заключать договора с лечебными учреждениями, с одной стороны, и непосредственно с гражданами — с другой. Но по разным причинам этот вид медицинского страхования пока не получил достаточного развития в Украине. В первую очередь, вероятно, из-за низкого уровня жизни основной массы населения, несовершенства налогового законодательства, а также в связи с определенным недоверием к коммерческим структурам, которые аккумулируют средства для тех или иных целей.

— Сколько людей охвачено индивидуальным медицинским страхованием в Украине?

— Страховые компании не раскрывают эту цифру. Это является их коммерческой тайной. Могу лишь сказать, что из 300 страховых компаний, которые работают в Украине, около 20 фактически занимаются медицинским страхованием.

— Существуют ли независимые экспертные оценки, какой процент населения охвачен страховыми компаниями?

— Нет, по крайней мере мне такие оценки не известны. По данным Министерства здравоохранения, система добровольного медицинского страхования может решить проблемы финансирования отрасли не более чем на 6–8%. Эти цифры совпадают с общемировыми показателями. Именно поэтому и разрабатывается проект закона «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании». Мы изучили опыт России, Польши, Болгарии, Венгрии, Словакии, Австрии и пришли к выводу, что идеальной системы здравоохранения не существует. Например, в Японии, где высокая продолжительность жизни, программы, принятые 25 лет назад, «не срабатывают» потому, что при их разработке был заложен значительно более низкий показатель продолжительность жизни. Существенные недостатки имеются в организации обязательного медицинского страхования в России.

Конечно, мы встречаем возражения со стороны Министерства финансов, так как законопроект предусматривает усиление финансовой нагрузки на предприятия и увеличение расходов на социальные нужды, в частности на здравоохранение. Последний раз он был возвращен из Кабинета Министров для согласования с Федерацией профсоюзов Украины. Проект закона рассматривался 12.04.2000 г. на заседании постоянной рабочей группы Федерации профсоюзов Украины по вопросам реформирования системы социального страхования, а 26.04.2000 г. — на заседании рабочей группы по вопросам реорганизации системы медицинской помощи в Украине с участием вице–премьер–министра Н.Г. Жулинского. В итоге было решено, что экономическая сторона проекта нуждается в доработке.

Следует, однако, отметить, что введение обязательного медицинского страхования не является панацеей. Это один из возможных способов реформирования системы здравоохранения, при котором становится возможным привлечение дополнительных внебюджетных средств для финансирования отрасли, — обязательных страховых взносов. Без сомнения, столь масштабные изменения в системе здравоохранения предполагают поэтапное введение в действие закона.

— Василий Романович, кто, согласно законопроекту, будет вносить страховые взносы на обязательное медицинское страхование — работодатели или работники?

— Предполагается, что работодатели будут отчислять около 5% от фонда заработной платы.

— А не будет ли это очередным поводом для предпринимателей скрывать истинные размеры заработной платы своих работников?

— Решение этого вопроса не является компетенцией Министерства здравоохранения. Мы считаем, что плательщиками страховых взносов для работающего населения должны быть работодатели, а для неработающего — органы местного самоуправления. Наши расчеты показывают, что такая система позволит привлечь около 6 млрд грн. это позволит почти полностью покрыть существующий дефицит финансирования здравоохранения. В таком случае за счет бюджетных средств будут финансироваться обязательные программы — борьбы с туберкулезом, СПИДом, оказание скорой и неотложной помощи, капитальное строительство. Принятие закона позволяет решить вопрос об установлении минимального объема гарантированной государством медицинской помощи населению. Сегодня оказание бесплатной медицинской помощи гражданам на «универсальной» основе (всем категориям населения — все виды помощи) не может позволить себе ни одно государство. Законопроект предполагает организацию национального и территориальных фондов — самостоятельных некоммерческих структур, работающих под строгим государственным контролем, которые за счет аккумулированных страховых взносов будут производить расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за оказанную населению медицинскую помощь.

— Внедрение страховой медицины невозможно без создания стандартов лечения тех или иных заболеваний. Как обстоит дело с разработкой стандартов лечения в Украине?

— Стандарты оказания медицинской помощи сейчас разрабатываются в Министерстве здравоохранения, но работа еще не завершена. Разумеется, стандарты будут разными для разных этапов оказания медицинской помощи. По ним будут работать государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения. Стандарты лечения в частных лечебно-профилактических учреждениях должны быть не ниже таковых, установленных для государственных. Однако первейшей необходимостью является принятие закона «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании», что создаст базу для дальнейшей работы в этом направлении.

Тарас Махринский
Фото Евгения Кривши

СПРАВКА «Еженедельника АПТЕКА»

Основные принципы обязательного медицинского страхования в Украине

В последнее время все чаще появляются новые дискуссии по поводу внедрения в Украине обязательного государственного медицинского страхования.

В течение последних десяти лет было подготовлено больше десятка радикально противоположных законопроектов про ОМС, которыми определялись правовые нормы осуществления обязательного медицинского страхования, однако, к сожалению, вопрос до сих пор остается открытым.

Преамбулами практически всех законопроектов о внедрении обязательного государственного медицинского страхования, как основной приоритет и основная цель, определялось обеспечение граждан Украины бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью (смотрите про платные медицинские услуги).

Таким образом, возникает вопрос: а кто именно сможет осуществлять контроль за качеством и полнотой медицинской помощи?

Кто-то должен быть заинтересован в том, чтобы человек как можно поскорее вылечился и вернулся к труду, обучению и тому подобное. Без государственного контроля не обойтись, а полагаться только на государственные органы здравоохранения во главе с Министерством здравоохранения не стоит: с одной стороны у них и так забот много, с другой — они заинтересованы, пусть не непосредственно, в максимальном количестве средств, которые могут быть получены государственным или коммунальным учреждениями здравоохранения от страхователя за предоставление медицинской помощи застрахованным лицам.

Какая же все-таки модель обязательного медицинского страхования должна быть выбрана в Украине? Можно ли просто позаимствовать опыт иностранных государств, возможно, даже наших ближайших соседей?

Не прибегая к детальному анализу мировых систем здравоохранения и моделей медицинского страхования, подавляющее большинство специалистов, в том числе международных экспертов, пришли к выводу, что, учитывая особенности экономики, политического уклада, менталитета нации, внедрение медицинского страхования в Украине должно учитывать упомянутые факторы и иметь свои особенности, учитывая позитивный опыт других стран.

Предлагаем сначала определить, каким характеристикам, как минимум, должен отвечать определенный орган (учреждение), который будет, или под эгидой будет внедряться медицинское страхование .

На наш взгляд, такими критериями должны быть:

— Учреждение должно быть государственным и на самоуправлении, свою деятельность осуществлять под надзором (но без прямого вмешательства) центральных органов исполнительной власти.

— Учреждение должно иметь разветвленную сеть представительств (региональных отделений, страховых касс) для максимального упрощения работы страхователей, застрахованных лиц, органов, предоставляющих медицинские услуги (учреждений здравоохранения).

— Учреждение должно иметь подготовленных специалистов по вопросам сбора, аккумуляции и распределения страховых средств, налаженную информационную систему и систему персонифицированного учета застрахованных лиц.

— Учреждение должно иметь подготовленных страховых экспертов-врачей, поскольку именно они могут осуществлять проверку полноты, качества, и адекватности медицинской помощи.

— Учреждение должно иметь необходимую материально-техническую базу для исполнения обязанностей страхователя.

Не будем настаивать на том, что это аксиома, но не согласиться с отмеченными критериями тяжело. Теперь следует только убрать амбиции и трезво посмотреть вокруг. А может, все-таки есть «пророк в своей отчизне»?

Может, уже давно работает такое учреждение и, более того, уже на протяжении многих лет занимается вещами настолько родственными с обязательным медицинским страхованием, что более органичного сочетания даже представить тяжело?

В основе законодательства о социальном страховании лежит пять видов обязательного государственного социального страхования, среди них также и медицинское страхование.

Для управления четырьмя из них созданные соответствующие государственные фонды социального страхования. Для примера рассмотрим деятельность одного из них, который больше всего связан с предоставлением медицинской помощи и медицинских услуг гражданам Украины.

Речь идет о Фонде социального страхования от временной потери работоспособности.

Рассмотрим его соответствие вышеприведенным критериям:

— деятельность Фонда регулируется отдельным Законом Украины;

— управление осуществляется правлением;

— контролируется Министерством труда и социальной политики как органом государственного контроля.

— Фонд имеет около 400 региональных отделений различного уровня, то есть 100-процентно охватывает всю территорию страны;

— более 60 % средств Фонда расходуется на оплату больничных листов в случае заболевания или травмы застрахованного лица.

Конечно, Фонд имеет право контролировать, каким образом и насколько обоснованно больничные выдаются и продлеваются, то есть Фонд заинтересован в том, чтобы человек как можно быстрее выздоровел и вернулся к общественному труду. Это возможно только при условии, что ему будет предоставлена своевременная, квалифицированная и качественная медицинская помощь в соответствии со стандартами и протоколами качества, утвержденными, кстати, приказами Министерства здравоохранения.

Контроль за проведением этой работы проводится врачами Фонда всех учреждений здравоохранения страны: от клиник научно-исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины до сельских врачебных амбулаторий. Таким образом, уже более 10 лет существует структура, которая контролирует качество, полноту и адекватность предоставления медицинской помощи. Именно к этой цели стремятся законодатели при внедрении медицинского страхования.

И это еще не все. По выводам экспертов ВООЗ, основным направлением развития современной медицины в мире является профилактика заболеваемости и внедрение новейших методик реабилитации после заболеваний и травм.

Может, кто-то назовет структуру в Украине, которая, наподобие Фонда социального страхования от временной потери работоспособности, планирует израсходовать около 900 млн. гривен в текущем году на указанные цели?

Может кто-то и не знает о том, что стоимость реабилитации больного, например, после инфаркта миокарда или операции на сердце уже просчитана до копейки из расчета на человеко-день и базируется на стандартах качества реабилитации контингента больных. И получают санатории, которые предоставляют медицинские услуги, возмещение от Фонда (страхователя) застрахованным лицам.

И что бы не говорили, а это уже и есть действенный механизм и элемент медицинского страхования, кстати, признанный мировыми специалистами, сохраненный и существующий только в Украине.

Автор: Михаил Головко
Источник: Газета «День»

Фориншурер не является страховым агентом или посредником, поэтому вы получите цену страхового полиса от менеджеров страховых компаний Украины напрямую

Узнайте стоимость страхования

©2008-2017 Фориншурер: Медицинское страхование — специализированный B2C-проект журнала №1 о страховании в Украине forinsurer.com, рассчитанный на потребителей страховых услуг, главная задача которого помочь в выборе надёжной страховой компании.

© Полное или частичное использование рейтингов страховых компаний Украины запрещено. База данных рейтингов является интеллектуальной собственностью журнала Insurance TOP.

ОМС без Фонда. Почему из трёх законопроектов об обязательном медстраховании выбрали один без создания целевого Фонда?

В Комитете Верховной Рады Украины по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения состоялось обсуждение проектов законов Украины о социальном медицинском страховании.

Открыла заседание Председатель Комитета Людмила Денисова, которая объявила порядок рассмотрения законопроектов и пригласила к слову Андрея Шипко, члена Комитета по вопросам здравоохранения, а также инициативной группы народных депутатов зарегистрированного проекта Закона «Об общеобязательном социальном медицинском страховании в Украине» №4981, который наглядно продемонстрировал преимущества предложенного законопроекта и отметил, что проблемы в сфере здравоохранения в Украине с каждым годом только увеличиваются и мы подошли к ситуации, когда внедрять медицинское страхование в Украине нужно безотлагательно.

14 июля 2016 инициативной группой народных депутатов Денисовой Л.Л., Шипко А.Ф., Розенблат Б.С., Ефремовой И.А. и Поляковым М.А. зарегистрирован законопроект №4981, которым предлагается решить проблему неэффективного использования имеющихся существующих финансовых ресурсов, обеспечить привлечение дополнительных средств в систему (довести до потребности в финансовых ресурсах), а также детенизировать нелегальный оборот «доплат» населения в медучреждениях.

Неэффективная система финансового обеспечения здравоохранения не позволяет проводить изменения системы оказания медицинской помощи в соответствии с потребностями населения и обеспечивает устойчивость неэффективной системы здравоохранения в целом за счет использования бюджетных средств и откровенного антиконституционного привлечения средств самих пациентов по разным направлениям, по разным данным превышают бюджетные ассигнования, считают депутаты. Вместе с тем, Украина ежегодно тратит на здравоохранение около 5% ВВП (в 2015 году).

Бюджетным финансированием покрываются менее половины (49% — 2016) от потребности учреждений здравоохранения финансируемых из местных бюджетов, и в подавляющем большинстве эти средства направляются на зарплату с начислениями и содержание инфраструктуры. Все остальное необходимо докупается за счет средств населения в виде теневых «платежей». Такая ситуация создает значительную неравенство в доступе к медицинской помощи граждан протяжении уже на протяжении десятилетий.

Суть законопроекта №4981
(группа депутатов Денисова Л.Л., Шипко А.Ф., Розенблат Б.С., Ефремова И.А. и Поляков М.А.)

1. Проектом Закона предлагается решить проблему неэффективного использования существующих финансовых ресурсов, обеспечить привлечение дополнительных средств в систему, детенизировать нелегальный оборот «доплат» населения. В сочетании с эффективным многоуровневым механизмом контроля за их целевым использованием, введение в системе здравоохранения механизма отношений «заказчик медицинской услуги — пациент — концессии медицинской услуги» («деньги следуют за пациентом») приведет к эволюционной оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения , повышение оплаты эффективно работающих медицинских работников, обеспечения конституционных прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи и установки на них государственных гарантий, обеспечения необходимого качества, достаточности объемов медицинской помощи и юридической защищенности граждан при получении медицинских услуг.

2. Введение обязательного социального медицинского страхования позволит аккумулировать денежные средства собранных страховых платежей на специальных счетах в банках, определенных уполномоченным органом. Эти средства будут направлены исключительно на оплату медицинских услуг, оказанных конкретным застрахованным лицам. Предложенная система обеспечит ведение объективной статистики в области здравоохранения и позволит определить реальные потребности отрасли в финансировании и удовлетворить эти потребности.

3. Платеж (страховой взнос) будет одинаков для всех. Все будут получать равные возможности для обеспечения теми или иными услугами

4. Государство в лице Кабинета Министров и Уполномоченного органа, осуществлять полный контроль за системой общеобязательного социального медицинского страхования, за работой ее субъектов, по целевому использованию средств.

5. Контроль Регулятора и страховых компаний за качеством и объемами оказанных медицинских услуг, предусмотренный законопроектом, будет способствовать обеспечению прав граждан Украины на качественное здравоохранение.

Законопроект №4981 разрабатывался не один месяц и, по мнению его авторов, введение его норм будет способствовать обеспечению конституционных прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи и обеспечению государственных гарантий, необходимого качества, достаточности объемов медицинской помощи и юридической защищенности граждан при получении медицинских услуг.

Выступая перед членами Комитета Президент ЛСОУ Александр Филонюк напомнил о почти 20-летнюю историю сотрудничества Лиги с Комитетами Верховной рады над законодательными инициативами в сфере медицинского страхования, подчеркнул важность мероприятий по созданию экономико-правовых основ внедрения страховой медицины в Украине и отметил, что должна быть создана единая базовая модель, учтет и объединит конкретные предложения, будет доработана и внедрена в Украине.

— «Именно страховые компании, которые заинтересованы в предоставлении своему клиенту качественной услуги, успешно внедряют добровольное медицинское страхование, имеют технологии и работают исходя из обоснованности финансовых затрат, станут эффективными поверенными человека в таком масштабном для государства проекте как обязательное медицинское страхование», отметил Александр Филонюк.

Также участники заседания Комитета рассмотрели еще два законопроекта по ОМС: №4981-1 (народный депутат Мусий О.) и г. №4981-2 (народный депутат Богомолец А.), основным отличием которых являлось создание целевых фондов.

Суть законопроекта №4981-1
(народный депутат Мусий О.)

Ежегодно до 3% домохозяйств в Украине испытывают финансовые трудности в связи с болезнью и необходимостью платить за медицинское обслуживание или медикаменты. Долгое время государственные расходы на здравоохранение колебались в пределах 3,2-3,4% от ВВП, а в 2016 году составили 2,5%. При этом, по рекомендациям ВОЗ, расходы на систему здравоохранения с консолидированных общественных источников должны превышать 6% ВВП и покрывать не менее 70% от потребностей отрасли в финансировании.

1. Реализация проекта Закона предусматриваетсолидарное участие государства, работодателей, территориальных общин и отдельных юридических и физических лиц в финансировании медицинских услуг.

2. Законопроектом предусматривается осуществление и функционирование системы общеобязательного государственного социального медицинского страхования в соответствии с основами законодательства Украины.

3. Проект Закона, сохраняя положительные черты существующей системы здравоохранения (бесплатность оказания медицинской помощи, общий характер, доступность), усиливает ответственность государства, предприятий, организаций, учреждений и учреждений здравоохранения.

4. В законопроекте предлагается введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования как отдельного вида социального страхования, поскольку медицинское страхование, в отличие от других видов социального страхования, охватывает практически все население, а не только работающих или пенсионеров, и предусматривает организацию оказания квалифицированной медицинской помощи, а не осуществление денежных выплат, как по другим видам социального страхования.

5. Законопроект нацелен на единую систему сбора и учета единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование в части страховых взносов на медицинское страхование, которые должны выплачиваться работодателями, что обеспечит оптимизацию плановых расходов на их администрирование.

6. Законопроектом предусматривается, что страховщиком по общеобязательному государственному социальному медицинскому страхованию является Фонд медицинского страхования Украины, который создается как некоммерческая самоуправляемая организация.

Суть законопроекта №4981-2
(народный депутат Богомолец А.)

Введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования заключается в следующем:

1. За счет целевых страховых взносов формируются средства на медицинское обеспечение населения в условиях общеобязательного государственного социального медицинского страхования;

2. Правоотношения между всеми участниками (страхователями, страховщиками, застрахованными, учреждениями здравоохранения) регулируются на договорной основе;

3. Внедрение будет способствовать развитию конкуренции среди учреждений здравоохранения;

4. Медицинская помощь будет предоставляться учреждениями здравоохранения за счет средств, аккумулированных в системе общеобязательного государственного социального медицинского страхования.

Как сообщал Фориншурер, по результатам рассмотрения проектов законов Украины об общеобязательном социальном медицинском страховании в Украине и других проектов, внесенных в повестку дня, члены Комитета решили взять за основу и доработать законопроект №4981 «Об общеобязательном социальном медицинском страховании в Украине», активное участие в работе над которым приняли эксперты Лиги и Комитета ЛСОУ по вопросам медицинского страхования. | Фориншурер